湖南省城镇职工生育保险诊疗服务项目及支付标

www.cnpension.net    2016-10-17 14:52    中国养老金网
  及支付标准管理暂行办法 为规范城镇职工生育保险诊疗项目、医疗服务设施标准,保障妇女合法权益,加强生育保险基金支出管理。根据《湖南省城镇职工生育保险办法》(省人民政府令〔2003〕179号,以下简称《办法》)和省劳动和社会保障厅等《关于贯彻<湖南省城镇职工生育保险办法>的实施意见》(湘劳社政字〔2004〕1号,以下简称《实施意见》),制定本暂行办法。
  第一条 生育保险诊疗项目是指符合以下条件的各种涉及生育、节育医学检查、治疗技术劳务项目和采用仪器、设备与适用材料进行的诊断、治疗项目。
  (一)临床诊疗必需、安全有效,费用适宜的常规检查、治疗、手术和服务设施。 
  (二)由省卫生、物价部门规定了收费标准的诊查、治疗、手术、护理和服务项目。
  (三)由定点医疗服务机构为参保人员提供的属于以上内容,并在协议中明确规定了的诊查、治疗、手术、护理和其他服务设施。
  第二条 生育保险诊疗项目和服务设施范围的确定必须考虑保证生育、终止妊娠和其他计划生育手术的临床诊断、治疗的基本需要,兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异,做到科学合理、方便管理。
  第三条 生育保险基金可以支付费用的统筹项目包括以下五个部分。
  (一)生育津贴:符合规定的女职工生育或终止妊娠后,在国家法定产假和奖励产假期间内由发放工资变更为享受生育津贴,每日津贴标准为上年度职工月平均缴费工资除以30天之商。用人单位的女职工生育津贴标准低于本人月工资标准的,由用人单位补足。灵活就业人员每日津贴按本人年缴费工资除以360天计发。
  (二)生育补助金:用人单位女职工失业后,在领取失业救济金期间生育的,可以享受一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度生育保险基金支付人均生育医疗费用;用人单位男职工配偶生育第一胎,配偶无工作单位的,可以享受一次性生育补助金,标准为统筹地区上年度生育保险基金支付人均生育医疗费用的50%。
  以上生育津贴、生育补助金的发放按《关于生育保险生育津贴、生育补助金的暂行规定》(湘劳社政字〔2004〕4号)办理。
  (三)生育医疗费:符合规定的女职工生育或终止妊娠所必需的诊查、接生、手术、护理、住院和用药等费用。
  (四)因生育、终止妊娠引起并发症且在产假期间进行治疗的第一次医疗费。
  (五)职工施行其它计划生育手术以及由此引起并发症的第一次医疗费用。
  生育保险基金可以支付费用的计划生育手术项目,其支付标准可按照省物价局、省财政厅(湘价费〔2001〕224号)《关于重新发布全省计划生育系统行政事业性收费项目和标准的通知》予以确定:即放置子宫内节育器、取出子宫内节育器、人工流产、人工流产加钳刮术、药物流产(米非司酮)、中晚期妊娠引产、输卵管结扎、输精管结扎、输卵管复通术、输精管复通术(“施行恢复生育手术”须持县级计生部门核发的准予施行恢复生育手术决定书)。
  以上生育、终止妊娠和其他计划生育手术以及并发症的第一次治疗费以及第一次生育、终止妊娠的产假津贴由统筹地区生育保险经办机构按规定向定点医疗服务机构或职工本人支付。
  第四条 依法使用人类辅助生殖技术生育的,统筹地区生育保险经办机构只负责按规定支付生育费用,超出支付范围和标准的费用,生育保险统筹基金不予支付。职工生育津贴仍按标准支付。 
  第五条 由定点医疗服务机构提供的,参保人员接受符合规定的产科手术和医疗护理(含普通床位,不包括母婴病室和高标准病房)收费必须按照省物价局、卫生厅《关于调整规范我省医疗服务价格的通知》(湘价服〔2002〕230号)规定执行;经办机构在结算时可将其基本费用标准包含在就诊职工个人综合总费用一起统一支付。
  第六条 统筹地区劳动保障行政部门在上述规定的生育保险诊疗项目和医疗服务标准范围内,按照物价部门的标准,确定生育保险基金支付标准,经办机构要加强对生育医疗费用的审核管理,严格按规定的范围和标准支付费用。
  第七条 定点医疗机构要公开并告知受术职工及其家属关于生育保险诊疗项目、医疗服务设施标准等的费用标准。对于超标准收费项目的使用要事先征得受术职工本人或家属的同意,并告知生育保险基金支付的有关规定。
  第八条 统筹地区根据定点医疗服务机构的不同级别和类别以及所承担的生育保险服务量,在对生育保险诊疗项目、服务设施等费用结算方面,可结合当地实际采取定额结算、病种结算和项目结算等办法,规范医疗服务行为,合理利用卫生资源,确保职工合法权益,确保生育保险基金安全运行。
  (一)定额结算,即统筹地区生育保险经办机构测定不同分娩(包括终止妊娠)方式下的生育医疗综合费用(即包含检查费、接生费、手术费、住院费和药费。下同)最高支付限额,作为定额结算的基本标准,直接向定点医疗服务机构或职工个人支付生育医疗费,超支部分不予负担。
  (二)病种结算,即统筹地区生育保险经办机构确定生育、终止妊娠和其他计划生育手术以及并发症的病种项目和单病种综合费用,据此确定统筹基金的支付标准。
  (三)项目结算,即生育医疗和计划生育技术服务终结后,定点医疗服务机构应详列职工生育、终止妊娠和其他计划生育技术服务期间实际发生的各医疗服务项目(含发生的次数)及所使用药品,统筹地区生育保险经办机构按规定予以逐项审核,合理确定生育保险统筹基金与职工个人负担比例,及时与定点医疗服务机构或职工个人结算相关费用。
  第九条 统筹地区制定生育保险项目、服务设施费用支付标准时,要按照《实施意见》第十二条规定,合理确定统筹基金支付最高限额,对有关项目支付标准要在与定点医疗服务机构的服务协议中予以明确。
  第十条 省劳动和社会保障厅可根据本办法执行情况,对上述项目和范围进行适当调整,在执行和调整过程中,要充分征求人口计生委、财政、卫生、物价等部门和有关专家的意见。各有关部门在制定和调整有关涉及生育保险政策的规定时,也要充分征求生育保险主管部门及相关职能部门的意见。各有关部门要加强联系、相互沟通、密切协作,共同做好生育保险管理服务工作。
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